Число обращений, связанных с оценкой качества стоматологического лечения, растёт ежегодно. Это связано и с ростом количества частных стоматологических клиник, и высокой стоимостью услуг. (подробнее см. статью Стоматологическая экспертиза это)

Анализ судебных решений позволяет сделать вывод, что ошибки в стоматологической практике возникают из-за низкой профессиональной ответственности врачей, которая приводит к неверно выбранному методу лечения. Львиная доля обращений пациентов за стоматологической экспертизой связано с оказанием ортопедических услуг.

Мы хотим описать один из случаев проведения стоматологической экспертизы. Гражданин Т. обратился в экспертное учреждение с жалобой на качество протезирования зубов, проведенного врачом О. в частной стоматологической клинике ООО «У». На основании заявления эксперт в присутствии представителей клиники провел экспертизу качества ортопедического лечения.

Какие документы рассматривал эксперт:

• заявление гражданина Т.;
• копию медицинской карты, оформленной в клинике «У»;
• копию договора оказания платных стоматологических услуг;
• копию выписки из медицинской карты пациента Т., оформленной в клинике;
• панорамный снимок зубных рядов заявителя;
• служебную объяснительную записку врача-стоматолога-ортопеда О.

Всё по порядку Эксперт провёл осмотр заявителя и выслушал объяснения представителя клиники «У». Эксперты оценили ситуацию, изучив представленные материалы дела и результаты специально проведенного клинического исследования. Речь идёт об осмотре полости рта пациента, изготовленного съемного зубного протеза на верхнюю челюсть, фрагментов ортопедических конструкций, установленных в полости рта. Анамнез заявителя: пациент Т., 33 лет, обратился в ООО «У» за протезированием зубов.

Диагноз: частичное отсутствие зубов, дефект зубного ряда верхней челюсти - третий класс по Кеннеди, на нижней челюсти - третий класс по Кеннеди. Хронология событий Лечащий врач Т. сформировал и согласовал план ортопедического лечения. По плану клиника должна была разработать следующие конструкции:

а) вкладки со штифтом в 11, 17, 21, 27, 37 зубах;
б) металлокерамические коронки на 17, 27, 37 зубы;
в) частичный съемный протез с металлическим каркасом и телескопической системой крепления на 11, 21 зубах и опорно-удерживающими кламмерами на 17, 27 зубах. Лечащий врач утверждал, что пациент Т. отказался от протезирования зубов нижней челюсти. Но медицинская карта не содержит надлежащим образом оформленную запись врача об отказе пациента от предложенного лечения. После четырех месяцев пользования протезами Т. обратился к врачу О. с жалобами на ухудшение фиксации частичного съемного протеза на верхней челюсти.

Врач осмотрел пациента и обнаружил поломку протеза, которая требовала его реконструкцию. Врач согласовал с пациентом изготовление следующих конструкций:

а) новый частичный съемный протез на верхнюю челюсть;
б) металлокерамический мостовидный протез с опорными коронками на 33, 34, 37 зубы. Через год пациент Т. вновь обратился к врачу О. У пациента были жалобы на сколы облицовки и расцементировку металлокерамического мостовидного протеза с опорными коронками на 33, 34, 37 зубах, сколы облицовки металлокерамических коронок на 17, 27, выпадение вкладки из 21 зуба, поломку вкладки 11 зуба.

Врача О. провёл консилиум с участием врача-стоматолога-терапевта и врача-стоматолога-хирурга. По его результату пациенту предложили новые протезы по договору возмездного оказания услуг на льготных условиях, то есть со скидкой. Из стоимости исключили затраты на оплату труда врача. Но Т. решил обратиться за стоматологической экспертизой.

Что показала стоматологическая экспертиза? Учреждение провело стоматологическую экспертизу. На момент проведения экспертизы съемный протез на верхнюю челюсть имел поломки и следы реставрации пластмассового базиса, а также нарушение целостности опорно-удерживающего элемента 17 зуба. Фиксацию протеза во время функции и в состоянии покоя оценили как неудовлетворительную.

Эксперты выявили нарушение формы окклюзионной плоскости, неравномерный контакт искусственных зубов при смыкании с зубами антагонистами, смещение искусственных зубов в вестибулярном направлении относительно вершины альвеолярного отростка. Клинический осмотр показал уменьшение нижнего отдела лица. Клинико-рентгенологическое исследование в области 34, 37 и 47 зубов показало признаки хронического воспалительного процесса.Возможной причиной этого эксперты указали дефекты ранее проведенного эндодонтического лечения.

В чем была сложность стоматологической экспертизы? Эксперты отметили, что достоверно судить о качестве изготовления ортопедических конструкций по имеющимся материалам не представляется возможным. Но эксперты имеют основание предполагать, что поломки ортопедических конструкций могли стать причиной чрезмерной жевательной нагрузки вследствие гипертонуса жевательных мышц.

Вывод о профессиональном отношении врача. Заключение содержит очевидный факт: лечащий врач не придал значения особенностям состояния зубочелюстной системы пациента, допустив проведение протезирования зубов без предварительной перестройки миотатического рефлекса жевательных мышц. Медкарта пациента не содержит данных об этом. Не спрогнозировал врач и возможные осложнения.

Особое внимание в заключении уделено отсутствию у экспертов убедительных данных для категоричных суждений о всех возможных факторах дефектов протезирования зубов пациента Т. в клинике «У». Выводы экспертного заключения носят предположительный характер. Почему? Потому что с момента окончания ортопедического лечения и сдачи протезов пациенту до момента обращения за стоматологической экспертизой прошло более полутора лет.

Давность лечения и анализ представленных материалов не позволил определить причину снижения высоты прикуса. Так как оно может быть причиной как неправильного определения центрального соотношения челюстей во время протезирования, так и результатом гипертонуса жевательных мышц после одномоментного повышения межальвеолярной высоты.

Эксперты практически не смогли установить истинные обстоятельства поломок ортопедической конструкции. Показания пациента Т. и врача О. противоречили друг другу. Нельзя исключить, что поломки могли произойти не из-за дефектов изготовления протеза, а в результате его небрежной эксплуатации. А вот короткий срок использования ортопедических конструкций, которые дважды устанавливали пациенту, указывает низкое качество лечения, то есть говорит не в пользу врача.

В ходе стоматологической экспертизы выявили и недостатки ведения медицинской карты пациента Т. Врач несвоевременно вносил записи о выполненных медицинских вмешательствах, в документе нет заполненной зубной формулы, сведений об отказе пациента от предложенного лечения. Это существенно осложнит позицию врача при судебном разбирательстве.

Так как сведения из медицинской карты пациента имеют существенное юридическое значение для выяснения обстоятельств оказания стоматологической помощи и оценки ее качества. В качестве вывода Клинический пример говорит о том, что компромиссы в плане лечения не всегда приводят к успешной стоматологической реабилитации. Отсутствие должного документального оформления лечения и коммуникаций с пациентом могут быть использованы как аргумент против лечащего врача.