Страховой представитель – гид и помощник пациентов по ОМС

Фонд ФОМС, Министерство здравоохранения и страховые компании объединили усилия, чтобы превратить страхового агента в сфере ОМС в защитника и помощника застрахованного пациента. Чтобы повысить эффективность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, усилить профилактическую направленность ОМС и повысить информированность пациентов было принято решение создать институт страховых представителей (см. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 мая 2016 года №88). Внедряли страховых представителей в систему ОМС и медуслуг в несколько этапов. Заключительный этап приходится на 2018 год.

Кто такие страховые представители?

Страховые представители, или поверенные, – это сотрудники страховых и медицинских организаций, прошедшие специальное обучение, которые будут сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курировать ход лечения и оказывать при необходимости правовую поддержку.

Это не обезличенный страховщик, выдавший полис, это помощник в организации лечения, консультант пациента по любым вопросам, связанным с системой здравоохранения, эксперт в разрешении спорных ситуаций.

Система страховых представителей предполагает три уровня:

Уровень

Кто

Что делают

Первый уровень

Операторы единых контакт-центров в сфере ОМС

— принимают звонки,

— отвечают на вопросы,

— дают первичные консультации по телефону, в том числе по вопросам получения бесплатной медицинской помощи, условий и сроков ее предоставления, выбора медицинской организации для плановой медицинской помощи.

Работают с 2016 года.

Где: в страховых компаниях

Второй уровень

Специалисты по сложным обращениям

— помогают пациентам в сложных ситуациях с оказанием медпомощи,

— совместно с медучреждениями организуют и контролируют прохождение диспансеризации, а также проводят опросы населения.

Работают с 2017 года.

Где: в страховых компаниях и в медучреждениях

Третий уровень

Квалифицированные специалисты и эксперты по оценке качества оказания медпомощи

— работают с жалобами,

— организуют представление интересов пациентов на досудебном и судебном уровнях в конфликтных ситуациях,

— организует экспертизу оказания медпомощи,

— мотивируют пациентов к выполнению рекомендаций врача по результатам диспансеризации,

— проверяют своевременность диспансерного наблюдения,

— контролируют выполнение плановых госпитализаций и диагностических мероприятий.

Должны начать работать с 1 января 2018

Компетентны ли страховые представители?

Страховые представители каждого уровня проходят подготовку. Для этого разработали специальные образовательные программы, их начали внедрять с апреля 2016 года. Например, страховым представителям второго и третьего уровня рекомендовали перечень образовательных учреждений для прохождения обучения. Первый цикл обучения был открыт на кафедре социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования Первого медицинского университета им. И.М. Сеченова в Москве 11 апреля.

Обучают страховых представителей и страховые медицинские компании, за счет собственных средств.

Чтобы обеспечить контроль качеством медпомощи в системе ОМС создан реестр экспертов, в который вошли специалисты по своему клиническому профилю со стажем работы не менее 10 лет, в том числе имеющие ученые степени.

На февраль 2018 года более 8 000 экспертов прошли спецподготовку

Что уже работает?

По информации председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) Натальи Стадченко, сейчас права застрахованных пациентов защищают 44 страховые медорганизации, которые имеют 254 филиала во всех регионах страны. Выдаёт этим организациям лицензии Центробанк.

Необходимость в страховых представителях, особенно экспертах по оказанию качества медпомощи растёт с каждым днём. По статистике сегодня количество случаев летального исхода из-за нарушений оказания медпомощи в стационарах составляет от 20 до 50 процентов, на этапе скорой медицинской помощи — от 15 до 30 процентов, на амбулаторно-поликлиническом этапе — до 10 процентов.

В 6 % случаев летального исхода выявлены нарушения при оказании медпомощи

При этом по словам Натальи Стадченко, количество случаев с нарушениями при проведении экспертизы качества по поводу констатации смерти на дому и смерти до приезда или в присутствии бригады скорой помощи близко к нулю.

По результатам плановой экспертизы качества медпомощи, организуемой страховыми медорганизациями, в каждом четвертом случае оказания медпомощи выявляются нарушения порядков и стандартов ее оказания, в половине из них данные нарушения создают риск или вызывают прогрессирование заболевания.

В этом году не только ФФОМС решил помочь пациентам узнать больше об их правах. Всероссийский союз страховщиков (ВСС) и Всероссийский союз общественных объединений пациентов заключили договор о совместной деятельности. Союзы будут совместно информировать застрахованных об их правах в системе ОМС, в том числе проводить занятия в школах правовой грамотности пациентов.

По словам президента ВСС Игоря Юргенса:

Обычно большое количество вопросов, которое волнует пациентов, лежит в плоскости системы обязательного медицинского страхования, возможности получения бесплатной медицинской помощи, работы страховых медицинских организаций. И здесь наш союз может оказать объединению пациентов большую поддержку.

Наши страховщики ОМС обладают весомым опытом в организации работы круглосуточных информационных линий, правовом консультировании и защиты прав пациентов, поэтому готовы делиться опытом.

21.02.2018

Бесплатная консультация


Спасибо, мы скоро свяжемся с вами.

Заказать звонок

Спасибо, мы скоро свяжемся с вами.